ARCHEM SAĞLIK SANAYİ VE TİCARET A.Ş.
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), KVK Kanunu’nun 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Archem Sağlık Sanayi ve Ticaret A.Ş. (Bundan sonra “Archem” olarak anılacaktır) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Archem’e yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
- Başvuru Sahibinin şahsen başvurusu ile,
- Noter vasıtasıyla,
- İadeli taahhütlü mektup ile veya
- Başvuru Sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Archem’in kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.
Yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları hakkında bilgiler aşağıda belirtilmektedir.
|
Başvuru Yöntemi
|
Başvurunun Yapılacağı Adres
|
Başvuru Yapılırken Belirtilmesi Gerekenler
|
|
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)
|
Mahmutbey Mah. Halkalı Cd. No:124 Bağcılar/İstanbul
|
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
|
|
Noter vasıtasıyla tebligat
|
Mahmutbey Mah. Halkalı Cd. No:124 Bağcılar/İstanbul
|
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
|
|
“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak elektronik posta yoluyla
|
kvkk@archem.com.tr
|
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
|
|
İadeli Taahhütlü Mektup
|
Mahmutbey Mah. Halkalı Cd. No:124 Bağcılar/İstanbul
|
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
|
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız, KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün (30) içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız, KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı olarak veya belirttiğiniz elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Archem tarafından duyurulacaktır.
- Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:
|
İsim:
|
|
|
Soy isim:
|
|
|
TC Kimlik Numarası:
|
|
|
Telefon numarası:
|
|
|
E-posta:
(Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
|
|
|
Adres:
|
|
- Lütfen Archem ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Üye, müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar vb. gibi)
Aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.
☐Müşteri ☐ Ziyaretçi
☐Üye ☐İş ortağı
☐Diğer:………………………………………………
……………………………………………………………
Archem içerisinde iletişimde olduğunuz;
Birim:……………….…………………………………………………………………………..
Konu:……………………………………..…………………………………….……………....
☐ Eski Çalışanım
Çalıştığım Yıllar: ……………………………………
☐Diğer:
…………………………………………………..
☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
Tarih: ……………………………………………………………
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım
Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz:……………………………………………
- Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi ayrıntılı olarak belirtiniz.
|
Talep No
|
Talep Konusu
|
Seçiminiz
|
|
1
|
Archem’in hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.
|
☐
|
|
2
|
Eğer Archem hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad. 11/1 (b)
|
☐
|
|
3
|
Eğer Archem hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)
|
☐
|
|
4
|
Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)
|
☐
|
|
5
|
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.
Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)
|
☐
Düzeltilecek veri;
|
|
6
|
Kişisel verilerimin KVKK Kanunu ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;
a) Silinmesini talep ediyorum.
b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e )
|
a) ☐
b) ☐
Sadece bir kutu işaretlenebilir.
|
|
7
|
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No. 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.
(Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi)
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)
|
☐
Düzeltilecek veri;
|
|
8
|
Kişisel verilerimin KVK Kanunu ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;
a) Silinmesini talep ediyorum.
b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)
|
a) ☐
b) ☐
Sadece bir kutu işaretlenebilir.
|
|
9
|
Archem tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
(Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.)
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g)
|
☐
Analiz sonucu ortaya çıkan veri;
|
|
10
|
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz.
(Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, gibi)
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)
|
☐
Kanuna aykırılığa konu olan husus;
|
- Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Archem ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Archem tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Archem ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Archem, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
Veri Sahibi Başvuru Formunu indirmek için tıklayınız.